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交通事故に遭われた日
事故でお怪我をされた方はいらっしゃいますか はいいいえ
お怪我の種類を教えてください むちうち骨折その他
お怪我された部位を教えてください
治療費をお支払いされている方を教えてください 相手方保険会社当方保険会社自費労災保険その他
相手方は任意保険に加入していますか はいいいえ不明
弁護士費用特約はありますか はいいいえ不明
事故状況について教えてください
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過失 無し有り不明
過失割合
当方: 対 :相手方
物損 なし解決済未解決
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