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メール・電話ではご相談者の事故状況や後遺障害の状態が正しく判断できない場合が多く、直接お会いすることでしか正しいサポートができないと当事務所は考えております。 ご面倒でも一度、法律相談のご予約をお願いします。

お名前

(例:山田 太郎)

お名前(カナ)

(例:ヤマダ タロウ)

Eメール

(例:yamada_tarou@sample.jp)

住所

(例:福岡県福岡市****)

電話番号

(例:09-0000-0000)

交通事故日

(例:2013年1月1日)

診断名

(例:頚椎捻挫、腰椎捻挫など。 お分かりになる範囲で結構です。)

治療の段階

後遺障害の認定等級

(後遺障害の認定を既に受けられている方のみ記載をお願いします)

弁護士費用補償特約の有無

相談の希望日時

(例:2013年1月1日)

(ただ、ご希望に添えない場合がございますので予めご了承ください)

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