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弁護士法人 たくみ法律事務所

高次脳機能障害で裁判手続きを得ずに約7,000万円の補償を受けた事案(1級1号)

1.事故発生

 大分県在住の60代男性が、道路を歩行横断中に自動車と衝突するという交通事故に遭いました。

2.相談・依頼のきっかけ

 事故から1年経過しようとし、まだ後遺障害等級認定が下りていない頃、ご家族がインターネットを調べられ、後遺障害等について教えてほしいとのことでご相談をお受けしました。

3.当事務所の活動

 被害者の方は、事故による外傷性くも膜下出血等脳挫傷により、高度の四肢麻痺及び高次脳機能障害が残存しており、後遺障害等級1級1号の認定を受けました。

 ただし、依頼者にはもともと12級相当の既往症(軽度左半身不全麻痺)があったとして、加重障害であるとの認定でした。

 これにより、自賠責から約3,800万円支払われることになりました。

(1)相手方保険会社に対して

 認定後間もなく、保険会社から賠償金の提示がありました。

 しかし、その提示は慰謝料や将来介護費及び将来介護雑費について低廉に算出され、自賠責からの支払い約3,800万円のほかに、ほんの180万円しか支払わないというものでした。

 到底納得がいく金額ではなく、裁判を前提で進める事案でしたが、依頼者は、裁判を提起せずに早期解決することを強く希望されていました。

 そこで、依頼者の希望に沿う形で、できる限り最大限の賠償金が得られるよう損害額を計算しなおしたうえで相手方と交渉しました。

 相手方保険会社にも弁護士がつき、既往症(加重障害に基づいた逸失利益及び後遺障害慰謝料の計500万円以上の減額)、過失割合、将来介護費や将来介護雑費が大きな争点となりました。

 相手方弁護士は、依頼者の過失を30%と主張し、将来介護雑費についても全く認めていませんでした。

 当方は、既往症について過去の診療記録やカルテを取り寄せ、過失割合については刑事記録をもとに、将来介護費等については領収書を集め、それぞれ類似裁判例をまとめて、具体的に主張を行いました。

(2)全国健康保険協会との争い

 また今回、依頼者は事故後に労災から給付を受けていましたが、症状固定後、労災が打ち切りになってからは、健康保険に切り替えて入院を継続していました。

 相手方弁護士との交渉がまとまりそうだった折、全国健康保険協会より依頼者に対し、調査の上、症状固定後の健康保険給付金について返納を求めたい旨の通知が届きました。

 症状固定後の健康保険給付を返納するとなると、依頼者は400万以上を返納しなければなりませんでした。

 また、相手方弁護士からは、示談するに当たっては返納となった場合の治療費について別途協議に応じることはできないと言われていました。

 そこで、全国健康保険協会に意見書を出したうえ、症状固定後に健康保険に切替えて通院することを認めるよう交渉しました。

4.当事務所が関与した結果

 全国健康保険協会との交渉の末、健康保険給付金の返納はしなくて良いことになりました。

 また、その後、相手方弁護士との話もまとまり、自賠責からの支払と合わせて約7,000万円の補償を受けました。

 既往症の分の減額について争いがありましたが、逸失利益や後遺障害慰謝料は、無事、後遺障害等級1級の裁判基準となり、また、介護雑費なども認められ、過失については20%となりました。

(損害内訳概要)

入院雑費  40万円
休業損害  160万円
付添費  30万円
傷害慰謝料  330万円
逸失利益  1,430万円
 基礎収入   200万円(事故前年実収入)
 労働能力喪失率   100%
 労働能力喪失期間   9年
後遺障害慰謝料  2,800万円(裁判基準
将来介護費  3,410万円
将来介護雑費  330万円
過失割合  20%

 相手方提示額との金額の開きが大きく、健康保険協会との争いなど事態が大きくなりましたが、依頼者と協議しながら可能な限り早期解決に努め、受任から示談解決までの期間は約8ヵ月となりました。

5.解決のポイント(所感)

 後遺障害等級認定では、12級の既往症(加重障害)があったとされており、認定について異議申立てをしてから相手方と交渉するという方法もあったのですが、依頼者の早期解決との希望でそのまま交渉することになりました。

 結果としては、無事、既往症を考慮しない形で示談することができ良かったです。

 もし依頼者が、保険会社の当初の提示額180万円で示談していたら、どうなってしまっていたのでしょうか。

 まず、今後の医療費(介護費用)の捻出もままならない状態になっていたと思います。

 加えて、その後、全国健康保険協会より健康保険の使用を認めない旨の連絡があった際には、今後、自由診療での高額の医療費を支払い続けないといけなくなるばかりか、400万円以上の返納金の支払いを余儀なくされます。

 健康保険協会から通知があった際には、依頼者はその生命の維持すら許されないのかと、多大なショックを受けました。

 以下は健康保険協会への意見書に用いた厚生省の通達ですが、全文は長いので、一部紹介します。

平成25年8月14日全国健康保険協会あて厚生労働省保険局保険課通知

「…健康保険と労災保険のどちらの給付も受けられないケースがある。…こうしたケースに適切に対応するため、広く医療を保障する観点から、労災保険の給付が受けられない場合には、原則として健康保険の給付が受けられることとするものである。」

昭和30年6月9日基発第359号労働省労働基準・厚生省保健局長通知

「…最近労働災害補償保険法による災害補償も、亦健康保険法、日雇労働者健康保険法又は厚生年金保険法による給付も受けられず、労働者又は被保険者に多大の不安と困惑を与えている事例があるので、…かかる事のないよう取り計らわれたい。」

 今回の事件を見ると、交通事故被害者の補償制度がまだまだ不完全で、また、相手方保険会社の賠償の提示額がいかに低廉なのかが分かると思います。

6.お客様の声

1.当事務所へご相談いただいたきっかけを教えてください。

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2.当事務所のサービスや接客について感じたことをご記入ください。

 先生も若い方が多く、話がしやすかった。(自分の意見を言いやすかった)

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2014.11.27掲載

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